鼎豪投资上海法院：保险纠纷典型案例裁判摘要

上海法院：保险纠纷典型案例裁判摘要鼎豪投资

01、甲公司诉乙保险公司财产保险合同纠纷案——“检验不合格”免责条款应按照通常理解解释（虹口法院2012-2022年金融审判十大案例）

【裁判要旨】：

当事人对机动车商业三者险合同约定的“检验不合格免赔”条款中“检验”的具体含义发生争议的，应按照通常理解加以解释。除非能够证明驾驶员对此明知或存在重大过错的，保险人不能援引“检验不合格”免责条款拒赔。

【裁判理由】：鼎豪投资

法院认为，被保险车辆在发生交通事故后经鉴定部门检测车辆行车制动性能不符合标准技术要求，该情形是否构成保险合同所约定的“检验不合格”免责事由，其解释需结合常理、条款文义进行判断。

其一，让被保险人承担法律规定定期检验义务以外的责任和风险不符合社会常情，格式条款内容应按照通常理解予以解释。条款中“检验不合格”应作通常理解，即仅指定期检验为宜。

其二，法律、法规及规章所称车辆检验均有特定指向，即定期的安全技术检验。被告脱离合同条款制定本意扩大解释，缺乏法律和事实依据。

其三，诉争条款“未按规定检验或检验不合格”所隐含的具体情形指向不明，内涵模糊，亦未对检验主体作出明确约定，条款内容在语义上并未清晰明确地予以表达和界定，客观上确实产生了两种以上的不同理解，被告作为格式条款的拟定方，应承担不利解释的最终后果。故认定交通事故发生后车辆安全性能检验不合格不构成相关免责条款约定的免责事由。

【案例文号】：（2014）虹民五（商）初字第791号（2015）沪二中民六（商）终字第446号

02、甲保险公司诉乙公司其他保险合同纠纷案——依据公平原则认定诉讼财产保全责任险的保费支付（虹口法院2012-2022年金融审判十大案例）

【裁判要旨】：

诉讼财产保全责任保险项下，若保全申请人（投保人）与保险人未就保费支付事宜达成明确约定，在有关法院未接收并认可保险人出具的保单保函的情况下，保险人此时有无权利收取保费须结合公平原则确定。保险人承保风险在于保全申请人因申请错误而给被申请人造成的损失，该风险的实质发生须以有关法院出具保全裁定并启动保全程序为前提。若保险人承保风险自始未发生，保险人无法履行其主要义务，那么投保人支付保费的义务也相应免除。

【裁判理由】：

法院认为，原告出具的保单保函未被认可，原告未能跟进了解保单保函接收情况，也未能与被告协商一致向某市中级法院明确作出上述不变更、可径行出具的意思表示。原告作为专业的保险人，对于此险种项下的保单保函材料须经有关法院接收并认可应属明知，其应关注保单保函能否被法院所确认及后续保全裁定出具情况。但原告自始至终未能知悉保单保函未被法院认可的事实，在履约过程中存在明显懈怠。保险人在己方未履行主要义务的情形下，无权要求投保人支付保费。在原、被告未就保费支付事宜达成实质性约定的情况下，原告此时有无权利收取保费，须进一步结合公平原则予以确定。保险人承保风险在于保全申请人因申请错误而给被保全人造成的损失，而该风险的实质发生须以法院出具保全裁定并启动保全程序为前提。本案中，相关法院最终未出具保全裁定，这使得保全错误的发生根本不具有事实上的可能性，原告承保风险自始未曾发生。保险人无法履行其主要义务，投保人支付保费的主要义务也相应得以免除。

【案例文号】：（2017）沪0109民初33567号（2018）沪02民终8624号

03、甲公交公司诉乙保险公司财产保险合同纠纷案——商业三者险免责事由中“驶离现场”应综合认定（虹口法院2012-2022年金融审判十大案例）

【裁判要旨】：

商业三者险项下“驾驶员事发后未依法采取措施离开事故现场”这一免责事由的成立，须具备驾驶员应当知晓事故发生、应当知晓事故发生与自身驾驶行为有关及违反《道路交通安全法》相关义务等三项要件。结合具体案情，就驾驶员对其行为与事故发生关联性的主观认知判定，应着重分析公交车辆的具体违规行为、该行为是否导致相关人员危险程度明显增大及驾驶员是否应负有更高程度的安全保障义务等。

【裁判理由】：

法院认为，判断原告驾驶员驾驶车辆驶离现场是否属于免责条款规定的情形，该免责条款的适用应当满足三个条件：驾驶人知道或应当知道发生交通事故；驾驶人知道或应当知道交通事故与自己的驾驶行为有关；驾驶人违反法定义务。

（1）事发地点紧邻955路公交车右侧，驾驶员在驾驶室观察右侧上下车乘客开关车门时，必然看到事故发生。其在交警支队的讯问笔录中也明确表述看到事故发生。

（2）驾驶员在事发当时主观上是否知道或应当知道该事故与其有关。738路公交车车头前方区域正为驾驶员右侧车门方向目光平行投视所及。原告驾驶员驾驶车辆于第二根机动车道内行驶，至车辆前门恰超出738路公交车车头时停车开门上下客，预知上下车乘客将从738路公交车车头前穿过。原告驾驶员未按规定紧靠路边停车，其停车位置致使上下车乘客须从738路公交车车头前绕行。对此，原告驾驶员作为专业公交车司机，对乘客在此过程中可能面临的安全风险应有清楚认知。

（3）原告驾驶员知道发生重大交通事故，且应当知道事故与其有关，依照法律规定，有义务留在原地保护现场，参与救助。其驶离现场的行为违反上述规定。综上，被告就商业险免责的抗辩成立。

【案例文号】：（2020）沪0109民初2160号

04、甲保险公司诉乙公司财产保险合同纠纷案——保险人依据“付费前事故免责条款”未承担风险无权诉追保费（虹口法院2012-2022年金融审判十大案例）

【裁判要旨】：

财产保险合同中“付费前事故免责条款”的本质是将投保人足额支付保费的时点确定为保险责任期间的起算点，使得双方权利义务在未付保费之前处于悬空状态，不发生任何损益。保险期间届满后，如保险人在保险期间未承担任何风险，但保险人以投保人足额补交保费为前提同意对保险期间内所发生事故核赔并据此向投保人诉追保费的，因这一主张与前述“付费前事故免责条款”约定不符且有违保险合同的射幸本质，人民法院对其主张不予支持。

【裁判理由】：

法院认为，付费前事故免责条款不失为保险人自我救济的手段，其令合同双方权利义务在未付保险费之前处于悬置状态，不发生任何损益。法律并未禁止保险人以诉讼方式追索财产保险合同的保险费，但保险人收取保险费的同时亦应承担保险事故风险。当保险人明确向投保人主张保险费时，其暗含之意为激活合同权利义务，自愿承担至少在其主张保险费之后的保险事故风险。至原告起诉时，双方约定的保险期间已全部经过，即便投保人支付保险费，依照付费前事故免责条款的约定，保险人对保险期间内的全部事故亦不承担风险，双方权利义务显著失衡。保险人愿意承担保险责任，也是在比较了索赔金额和保险费之后的结果，此时已完全丧失了保险合同射幸特征，有违保险本意。综上，并无证据证实原告在保险期内对于保险标的承担任何风险，故对其主张不予支持。

【案例文号】：（2019）沪0109民初29811号（2020）沪74民终1112号

05、江某诉甲保险公司财产保险合同纠纷案（上海法院2012年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

向投保人交付保险条款是保险人负有的法定义务，保险人对交付保险条款负有举证责任，在保险人未能充分举证的情况下，法院依据证据规则，认定保险人未交付保险条款。鉴于现行法律对未交付保险条款的法律后果没有作出明确规定，因此，法院结合合同解释规则中文义解释方法、目的解释方法对保单所列明的保险项目进行了通常、合理的解释。

【裁判理由】：

第一，向投保人交付保险条款是保险人的法定义务，即使保险人在保单中约定了“保险条款可通过本公司业务人员获得或登陆保险公司网站查询”，也仅是针对保险条款获知途径的明示，并不能免除保险人的交付义务；

第二，甲保险公司认为，《合同补充条款（团队）》第18条可以间接证明保险条款已交付，但适用该条款的前提是保险人已将保险条款交付给投保人，否则，保险人在不交付保险条款的情况下要求投保人阅读保险条款则明显有悖逻辑，甲保险公司不能以此约定来证明保险条款交付的事实；

第三、虽然某旅游公司出具了情况说明，证明其已将保单和保险条款交付江某，但江某同行的团员刘某、孟某亦出具了甲保险公司并未交付保险条款的情况说明，甲保险公司对刘某、孟某的身份也予以认可，某旅游公司作为甲保险公司的代理人，与甲保险公司存在利害关系，根据证据优势规则，某旅游公司提供的情况说明与江某同行团员的情况说明相比，证明力相对较弱，且甲保险公司对于交付保险条款负有举证责任，但甲保险公司未能进一步提供交付保险条款的相关证据。

综上，法院认为，甲保险公司虽然签发了保单，却未履行交付保险条款的法定义务，若在本案中适用该保险条款解释保单中约定的保险项目显失公平，故系争保险条款在本案中不能适用，应当依据保单所载明的内容加以认定。

江某能否获得理赔的关键在于如何解释保单约定的保险项目以及江某能否证明相应的事实和损失的发生，对此，可结合合同解释规则予以评判。

第一、对于旅程延误保险项目，江某原定行程结束于2011年2月4日，但实际入境时间却为2011年2月5日，确实发生了旅程延误的事实，故甲保险公司应当依约履行赔付义务；

第二、对于行李延误项目，行李延误是指发生了行李未能与投保人在同一时间到达的事实，江某提出行李虽是同时到达，但因行程延误故而应赔付行李延误损失，该解释不符合通常理解，故对其主张的行李延误损失不予支持；

第三、对于保险项目约定的“随身财产”，双方一致确认是指“随身财产所致损失”，但对于具体的损失指向，双方虽有不同理解，但合同解释除了从文义解释出发，还应当尊重合同订立的目的，财产保险合同是针对实际损失的补偿性合同，江某认为因行程延误导致其退税未果也属于财产损失不符合财产保险合同的补偿性原则，退税未果并非随身财产遭受的直接损失，江某也未举证证明其所携带的随身财产遭受的任何损失，故对其要求的随身财产损失不予认可；

第四、对于旅程变更保险项目，由于受台风影响，江某未能按照原计划赴大堡礁游玩，确实发生了旅程变更的事实，根据对旅程变更的通常理解，江某主张甲保险公司应根据保单约定的7,500元的保险金额予以赔付具有事实和法律依据；

第五、对于慰问探访费用补偿项目，按照“慰问探访费用补偿”的字义解释来看，是指江某在旅行过程中因故被慰问、被探访所产生的相关费用，江某将慰问探访费用理解为精神损害抚慰金，认为旅游目的未完成，应由甲保险公司进行慰问、探访，该主张不符合合同文义解释方法，且保险项目中对于江某发生旅程延误、旅程变更已经有了相应的赔付项目，从实现合同目的和财产保险合同的补偿性角度看，保险人也不可能在同一份保险合同中设置名目不同、保障内容相同的保险项目，因此甲保险公司的理解更符合常理，也更符合合同订立的目的，故对江某主张的慰问探访费用补偿项目不予支持。

裁判意义：

向投保人交付保险条款是保险人的法定义务，保险公司并对此负有举证责任。本案中，就保险条款是否交付问题，江某已提供初步证据证明甲保险公司未交付条款，而甲保险公司的举证和说理显然不能支持其已经交付条款的主张，故根据证据规则，法院认定甲保险公司虽然签发了保单，却未履行交付保险条款的法定义务，不能适用甲保险公司单方制作却未交付的保险条款来衡量双方的权利义务。对于保险人未交付保险条款的法律后果，法律没有明确规定，对此，法院根据保单所列明的保险项目，结合合同解释规则中的文义解释、目的解释方法予以评判。对于旅程延误、旅程变更保险项目按照通常解释认定甲保险公司应按约履行赔付责任；对于行李延误、随身财产损失、慰问探访费用补偿项目，虽然江某提出了不同的解释，并要求以不利于格式条款制定方的解释来认定保险项目，但是法律上规定“对格式条款有两种以上解释的”，应当是指对格式条款有两种以上的合理解释，而江某的解释并非一个普通人的通常、合理解释，是对保险项目作出的不符合常理的主观臆断，故应按照通常的文义解释，并辅之以目的解释，来确定行李延误、随身财产损失、慰问探访费用保险项目的内容，以充分尊重合同双方在缔约时的真实本意。

【案例文号】：（2011）浦民六（商）初字第3748号（2012）沪一中民六（商）终字第38号

06、郑某诉甲保险公司财产保险合同纠纷案（上海法院2012年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

商业第三者责任险保险条款规定，保险人对被保险人依法应支付的赔偿金额予以赔偿。当被保险人无偿出借机动车给合法驾驶人发生有责交通事故时，在《侵权责任法》实施以前，被保险人与其允许的合法驾驶人对外承担连带赔偿责任，而根据2010年7月1日起施行的《侵权责任法》，被保险人如果对损害发生无过错，则无须对外承担赔偿责任，保险公司因此拒赔引起较大争议。本案从保险条款制定的基础与背景着手，分析了我国车辆商业三责险条款与侵权法律之间的关系，提出我国车辆保险采用了随车主义模式，通过对保险条款文意、体系、历史和目的等多种解释方法，认定保险人对因《侵权责任法》实施而导致的责任限缩未尽提示和明确说明义务，判决保险人应承担保险责任。

【裁判理由】：

法院认为：本案系争保险条款是甲保险公司于2010年7月1日《侵权责任法》实施前沿用至今的格式保险条款。在保险条款拟定时，被保险人及其允许的合法驾驶人对外承担责任的法律依据与《侵权责任法》的规定并不相同：《侵权责任法》规定，在车辆租赁、借用等情形下，车辆使用人发生有责交通事故，由使用人对外承担赔偿责任，所有人如对损害发生有过错，承担相应赔偿责任；而《侵权责任法》实施以前，被保险人与其允许的合法驾驶人对外承担连带赔偿责任。系争保险条款拟定时是基于被保险人对外承担连带赔偿责任而对保险责任范围作如此表述，在《侵权责任法》对被保险人及其允许的合法驾驶员对外承担的侵权责任作出重大调整的情况下，基于诚实信用原则，如果保险人以《侵权责任法》施行为由对原有商业第三者责任险保险条款责任范围进行限缩（即免除相应责任）的，保险人应当负有提示和特别说明义务，并应在保费核算上作相应调整。现甲保险公司未就上述免责情况进行提示和特别说明，却以保险责任范围缩减为由不承担保险责任，于法无据，法院据此作出如上判决。

裁判意义：

现实生活中，车辆所有人将车辆出借给家人、朋友驾驶的情况非常普遍，随着第三产业的不断发展，还出现了代客泊车、车辆代驾和租车行业。

在我国日前的车辆保险体系中，主要是根据车辆的情况进行投保并确定保费费率，并不需要细分驾驶人本人的年龄、婚姻状况、驾龄、驾驶习惯、违章纪录等。因此，我国的车辆保险体现的是“随车主义”，而非“随人主义”。随车主义所承保的是车辆产生的责任，而非某个具体驾驶人对外的责任。因此，我国侵权法律界定的是车主、使用人对事故的责任，着眼于“人”的责任；而我国保险法律所规定的第三者责任是因车辆的驾驶对外产生的责任，着眼于“车”的责任。体现在对外责任承担上，保险车辆承担赔偿责任与哪个个体实际对外赔付法律意义并不相同。2010年施行的《侵权责任法》对车主和借用人的对外责任进行了分配，主要是为了衡平车辆所有人、借用人和受害人之间权利义务关系，并非着眼于减免保险人责任、弱化保险补救功能。车辆商业三责险的保险条款在拟定时向监管部门报备，在各保险公司统一适用。若基础法律修改对保险责任发生重大影响的，保险公司理应及时向监管部门报告，并主动向投保人、被保险人作出释明，诚信理赔；不能任意缩减保险责任范围，侵犯金融消费者的合法权益。

【案例文号】：（2012）沪二中民六（商）终字第21号

07、邬某诉甲保险公司财产保险合同纠纷案（上海法院2012年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

保险合同将法律禁止行为作为保险免责事由时，保险人的明确说明义务不能免除，但可以适当减轻。保险人无须对上述免责事由的内容进行解释和说明，因为法律对于禁止行为已有明确表述，故该免责事由内容可以推定为公众普遍知晓。但保险人仍需告知相对人，该免责事由将导致保险免赔的法律后果。

【裁判理由】：

法院认为：甲保险公司对系争免责条款尽到了明确说明义务。一方面，系争保险合同将“无牌行驶”作为保险免责事由之一，而“无牌行驶”亦是《道路交通安全法》明令禁止的行为，其内容已由该法明确规定，甲保险公司无需在合同中详细解释“无牌行驶”的含义，只需告知投保人无牌行驶将导致无法获得理赔的免责事由；另一方面，甲保险公司将“无牌行驶”免责条款规定于保险合同“责任免除”一节，在保单正本上以特别约定的方式提醒投保人仔细阅读合同中涉及责任免除的条款，并为投保人提供了48小时的提出异议的时间，甲公司的种种举措足以提醒投保人了解无证行驶免责这一合同约定，尽到了明确说明义务。

裁判意义：

司法实践中，当保险人以被保险人行为符合保险合同约定的免责事由而主张不予理赔时，被保险人往往会主张保险人对相关免责条款未予明确说明，免责条款不对其产生法律效力。因此，认定保险人是否依法履行了说明义务成为法院审理该类案件的重点和难点。

本案作为围绕免责条款效力产生争议的典型案例，涉及到的法律问题是，保险人将法律禁止性行为作为保险免责事项列入保险合同的，对该免责条款应如何履行明确说明义务。本案判决立足于现行保险法的规定，并结合保险法理论上的合法性原则，明确了以下审判原则：保险合同将法律禁止行为作为保险免责事由时，保险人的明确说明义务虽不能免除，但可适当减轻。即，对免责条款中关于免责事由描述的部分，由于该部分内容大多是对法律禁止性规定的复述，而立法严禁的行为系众所周知的事实，故可以推定投保人知晓相关法律禁止性行为的含义，保险人无须再进行特别的解释和说明；但对免责条款中被保险人从事该行为将无法获得保险理赔这一法律后果的描述，对此部分内容保险人仍应予说明。

本案判决在明确保险人应依法履行条款说明义务，确保被保险人合法权益得到有效保护的同时，又避免被保险人利用法律对其的倾斜性保护，从自身的违法违规行为中获取保险利益，从而为今后同类案件的审理厘清了思路，对司法实践具有指导意义。

【案例文号】：（2011）浦民六（商）初字第5088号（2012）沪一中民六（商）终字第42号

08、车损险中按事故责任比例赔付的格式条款无效——张某诉甲保险公司财产保险合同纠纷案（上海法院2013年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

车损险是发生保险事故，造成保险车辆受损，保险公司在约定范围内予以赔偿的险种，主要是赔偿保险车辆的损失。但保险合同条款应符合法定要求，保险公司在车损险中确定的按事故责任比例赔付的格式条款，免除自身应当按照合同订立时所确立的赔偿车辆损失的责任，实质上排除了对方针对保险车辆整体损失风险支付保费，以获得全部理赔对价的主要权利，依照《中华人民共和国合同法》的相关规定，应当认定此类条款无效。

【裁判理由】：

法院认为：张某就其所有的车辆向甲保险公司投保了机动车辆损失险，则投保车辆发生保险事故时，甲保险公司应在保险金额范围内承担保险理赔责任。本案所涉按比例赔付的条款，实际上将造成被保险人在车损险保险合同关系下的获赔金额与交通事故中其所负责任比例相对应的结果。而所谓交通事故责任比例，系公安机关交通管理部门根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定的不同当事人的担责范围，责任比例较高的当事人，应当系对造成交通事故负有较重过错的一方。依照系争保险合同的上述条款，则在车损险合同关系中对于此类过错较重的交通事故当事人，因其对交通事故所负责任比例较高，反而其获赔金额亦相应较高，而相对谨慎驾驶，对造成交通事故过错较低的当事人，由于其责任比例偏低，反而无法得到充分的保险保障。这实际致使民事法律关系中过错较重方获得的保障较过错较低方更高，不但违反公平合理的民法基本原则，实质上亦将导致鼓励违法的不良社会后果。另，被保险人在缴纳车损险保费时，其缴纳的保费数额系针对保险车辆因保险事故所导致的整体损失风险，而在保险事故发生后，被保险人所能获赔的金额却需依其事故责任比例予以确定，实质上将导致被保险人针对保险车辆整体损失风险支付保费，却只能获得部分理赔对价的结果。保险公司以此类按责任比例予以赔付的格式条款不当地免除其应承担的保险责任。依照我国《合同法》相关规定，应当认定此类条款无效，甲保险公司不得据此主张减少其赔付金额。

裁判意义：

车损险中按事故责任比例赔付，是目前保险行业惯例，由此引发的纠纷时有发生。此类条款将造成过错越大获赔越多的不合理后果，而且对投保人而言，其就车辆整体风险支付全部保费，但仅获得部分赔偿，显失公平。公平作为民法基本精神，强调的是权利与义务在特定化的个别交易相关者之间的相对称性，在交换过程中则要求双方权利义务应做到基本对等和合理。此类按事故责任比例赔付的条款，不当免除了保险人按照所收保险对价依约赔付车辆损失的责任，不论订约时是否已向投保人提示说明，均属无效。本案例对类案具有重要指导意义，有利于推动保险行业积极健康发展。

【案例文号】：（2013）浦民六（商）初字第3975号（2013）沪一中民六（商）终字第353号

09、签订保险合同需重视合同条款交付——甲公司诉乙保险公司财产保险合同纠纷案（上海法院2013年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

保险条款交付属于合同形式完整性的范畴，对于判断保险人是否履行免责条款提示义务有重要影响。保险人应当切实履行保险条款交付义务，投保人在签订合同时也应注意审查保险合同文本的完整性。在保险条款是否交付的证明标准上，法院将根据具体案情，考察投保主体、保单形式等因素予以综合认定，如果投保人未尽到审查保险合同是否完整的基本注意义务，则也应承担相应的法律后果。

【裁判理由】：

法院认为：甲公司与乙保险公司之间的保险合同关系合法有效，双方均应本着诚实信用原则，履行各自的义务。现甲公司否认收到保险条款，并据此认为保险条款的规定对甲公司不产生效力。但根据甲公司提交的保险单上重要提示栏内注明的提示内容，若甲公司未收到22保险条款，应及时通知乙保险公司进行补办。若甲公司对合同审查不严，应当承担相应的责任。同时，甲公司提交的保险单原件上方有装订痕迹，对此甲公司亦无法作出合理解释。故该保险条款，应视为甲公司已经收到，双方应依照保险条款的约定履行各自义务。根据保险条款第七条、第二十七条第2款的约定，本案系争律师费、鉴定费、查档费、生效判决的诉讼费以及非医保部分的医疗费均不应由乙保险公司赔付。对于住院伙食补助费、营养费以及医保范围内的医疗费，乙保险公司应当予以赔付。

裁判意义：

保单与保险条款文本分立的情况，在实践中大量存在，这无形中在保险条款的交付环节上埋下隐患。保险人应当尽到合同条款的交付义务，并注意保留投保人签收合同文本的相关证据。而投保人作为保险合同的一方当事人，对于审查是否收到保险条款的能力即审查保险合同是否完整的能力，应远高于对免责条款的辨识能力。本案中，法院明确了投保人对于合同形式进行基本审查的注意义务，对于提示投保人采取适当行为避免此类法律风险，具有积极作用。

【案例文号】：（2013）长民二（商）初字第803号

10、被保险人要求赔偿超出“医保标准条款”损失的法院不予支持——甲诉乙保险公司财产保险合同纠纷案（上海法院2015年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

保险合同中，以批单方式达成的特约条款不是格式条款，保险人无需履行提示和明确说明义务。系争合同条款明确约定医疗费用的赔付按照当地基本医疗保险（或工伤保险）相关规定确定，该约定清晰明确，不存在歧义，投保人应受其约束。保险人应当按照基本医疗保险的标准核定后的医疗费用进行赔付，实际支出的医疗费用超出基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准的，被保险人要求保险人赔付超过部分的，人民法院不予支持。

【裁判理由】：

法院认为：批单中的特别约定条款系保险合同双方对基本条款补充达成的合意，不是格式条款。本案所涉投保单、保险单和批单中的特别约定条款均明确了医疗费用的赔付按照当地基本医疗保险（或工伤保险）相关规定确定，该约定清晰明确，不存在歧义，且投保人亦签字确认，应当认定原告对该特别约定条款是知晓的，应受其约束。

《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、《上海市医疗机构医疗项目和价格汇编（2010版）》为目前上海市现行有效的基本医疗保险医疗费用支付标准的规范性文件，故可以作为确定医疗保险费用的依据。乙保险公司核定的医疗费用金额中，典迈伦、羟考酮、布洛芬胶囊、氟比洛芬注射剂、尿常规分析、头颅CT检查（平扫）、胸部CT检查（平扫加增强）、X线摄片、CBC全血计数、LNR凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间等项目的核定标准和金额符合基本医疗费用支付标准，金额为2,198元，法院予以确认。乙保险公司对中级护理、DDM急诊部的访问做评估管理、3M透明敷料、静脉推注护理费、基础代谢、肝功能测试等项目所作核减，未能提供明确依据，核减方式也缺乏统一的标准，故法院不予支持，其应按照实际医疗费用进行赔付，金额为4,988.20元。上述金额合计为7,186.20元。原告主张的超出基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准的其它费用，超出了合同约定赔偿范围，故法院不予支持。

裁判意义：

在商业三者责任保险、交强险、补偿性医疗保险合同中常有“按照当地基本医疗保险相关规定予以理算赔付”的条款。但发生事故时，当事人常会选择进口药物、自费药物进行医疗。进入保险理赔阶段，当事人常会要求按实际用药进行保险赔付，而保险人则主张按约定的“医保标准”条款计算费用，因而引发纠纷。《保险法》及其司法解释未就此类条款的效力作出明确规定，司法实践中出现了不同的观点和做法，对当事人权益的影响很大。

“医保标准”条款的实质是保险赔偿金的计算方式条款，即发生事故后，就损失按何种标准、方法计算保险赔偿金的条款。在当事人以批单形式将此类条款纳入合同时，因批单是双方当事人磋商后达成的特别约定，该条款不属于格式条款，保险人无需对之履行提示和明确说明义务。保险合同约定保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的，被保险人支出的医疗费用超出基本医疗保险范围内同类医疗费用标准的，被保险人或者受益人要求保险人赔付超过部分的，法院不予支持。本案中法院综合考量了保险的特性、保险市场的规律以及被保险人利益保护等因素，取得了较为衡平合理的裁判效果。

【案例文号】：（2014）虹民五（商）初字第401号

11、车险中对逃离事故现场的认定应综合全案证据作出——甲诉乙保险公司财产保险合同纠纷案（上海法院2015年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

车险纠纷中“逃离事故现场”与刑法上的逃逸存在性质和证明标准上的差异。保险合同中的“逃离事故现场”并不以被保险人主观上知晓发生人伤事故为前提。即使刑事判决未认定构成逃逸，但结合全案证据可以认为逃离现场存在高度可能性的，民事案件中可以认定构成逃离。

【裁判理由】：

法院认为：综合交通事故认定书、刑事判决书、道路交通事故现场勘查笔录、现场图、事故现场路面监控录像、现场目击证人证言等证据，应当认定甲在发生事故后驾车逃离了事故现场，乙保险公司拒赔具有事实依据。刑法中规定的“逃逸”和保险条款中约定的“逃离”对当事人主观认知证明的内容和标准不同。刑法中的“逃逸”作为加重处罚情节，要求被告人主观上是故意的。保险条款中约定的“逃离”在主观上仅要求当事人知道发生了交通事故即可，当事人“逃离”事故现场的目的不论。根据《中华人民共和国道路交通安全法》的规定，发生交通事故，并不仅指碰撞他人，也包括碰撞物体，当事人都应该保护事故现场并报警以明确责任和损失。事发时虽然是晚上，但公路上有照明；丙是倒卧于公路中央而非路边，且身旁还有一辆电动助动车，目标是明显的；车辆碰撞后将丙弹出，可见碰撞力度是极大的，甲称未引起其怀疑，碰撞后也未从后视镜中观察，不符常理。事发现场的证人证明甲在碰撞后驶出一段距离后曾经停车，如果不是因为碰撞，在正常行驶情况下突然停车缺乏合理性。综上分析，甲是明知其车辆与其他物体发生碰撞，发生了交通事故，但其未停车查看，即驾车逃离现场。据此，乙保险公司可按约拒赔商业三者险保险金。

裁判意义：

刑事判决未认定肇事逃逸时，民事案件中是否可以对逃离事故现场的行为作出认定。由于刑法肇事逃逸的构成要件与保险合同不一，刑事和民事诉讼的证明标准不一，故民事案件的认定应当依据全案证据独立作出。保险合同中的“逃离事故现场”并不以被保险人主观上知晓发生人伤事故为前提。只要被保险人知晓发生了交通事故，即使仅是轻微物损，其亦应及时通知保险人并实施减损和救助。被保险人擅自离开事故现场的，保险人有权依据合同约定对该次事故不予赔偿。本判决对机动车保险中“逃离事故现场”的概念进行了界定，区分了刑事案件中“逃逸”和保险事故中“逃离”的不同之处，对类似案件的处理具有借鉴意义，同时也促使事故当事人积极参与解决事故，维护交通秩序的畅通有序，保护受害人人身财产安全。

【案例文号】：（2014）沪二中民六（商）终字第138号

12、保险理财产品的保险人信息披露义务及其认定标准（上海法院2015年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

分红人身保险属于人身保险领域中的新型产品，兼具人身保障功能和投资功能。保险人应当就分红人身保险红利的不确定性风险和红利分配的相关信息履行信息披露义务。就保险人披露信息的内容，在法律尚无规定的情况下，法院可以参照监管部门的相关规章加以判断。

【裁判理由】：

法院认为：分红人身保险属于人身保险新型产品，兼具人身保障功能和投资功能，条款内容繁多，利益演算复杂。虽然法律尚未对保险人信息披露义务的内容和标准作出具体规定，但为保障金融消费者的合法权益，保险人仍应遵循最大诚信原则就此类保险合同主动披露重要信息。就信息披露义务的内容和标准，法院可以参照监管部门的相关规章加以判断。2009年保监会制定的《人身保险新型产品信息披露管理办法》规定，对于投资连接保险、万能保险、分红保险等人身保险新型产品,保险人应当从产品特性、利益测算和经营成果三个方面履行信息披露的义务。系争合同签订时，保险人就该险种的红利存在不确定风险以投保提示书、保险条款等保险合同明确记载的方式进行了披露，甲某亦签字确认。就利益预测，保险人在投保时提供的《保险利益和分红测算图表》演示的红利水平具有低、中、高三档，甲某应当能够预见实际分红水平存在的不确定性。就经营成果，保险人在保险条款中明确约定红利来源于乙保险公司的分红保险业务经营状况，也以定期发送通知书的方式告知甲某相关红利分配的信息。据此，应当认为保险人已履行了信息披露义务。甲某因实获红利低于预期水平从而认为未能实现合同目的，要求解除合同，缺乏依据。

裁判意义：

以“理财投资有收益+人身风险有保障”为卖点的新型人身保险产品，已经成为当前保险市场的新宠，引得众多保险消费者的青睐。该类保险产品，既有人身保险保障功能，又有投资理财功能，条款内容繁多，利益演算复杂。为保障金融消费者的合法权益，保险人应当在合同签订时和履行期间，就此类产品的重要信息进行必要披露，比如红利来源和具体收益。但关于保险人披露信息的内容标准，目前尚无法律、司法解释层面的相应规定。一旦发生纠纷，保险人常提出自己并无法定信息披露义务的抗辩。本案判决指出，虽然没有具体法律规定，保险人仍应基于最大诚信原则，按照监管部门规定承担必要披露义务。本裁判所确立的规则对解决此类纠纷进行积极探索。

【案例文号】：（2015）静民四（商）初字第745号（2015）沪二中民六(商)终字第220号

13、车损险合同中对火灾所作解释符合专业含义的，法院应当认可（上海法院2015年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

火灾一词系非保险术语，系争车损险合同中就火灾和自燃分别作了解释，将自燃排除在火灾之外，该解释与保险监管部门就机动车辆火灾责任所作规定一致，应认定该解释符合专业含义，法院可予采纳。

【裁判理由】：

法院认为：《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”根据上述法律规定，发生条款含义的争议时，应首先采取“通常理解”对条款内容进行解释，即按照文义解释、体系解释及历史解释的方法解释条款内容，在穷尽上述解释方法后仍有两种以上理解的，方可适用疑义利益解释规则。从文义解释的角度，火灾可以理解为（机动车因）失火造成的灾害，并不区分起火原因为机动车自身或外来火源，但《车损险条款》第35条保险合同术语第5款、第8款已就火灾、自燃的概念作出了明确区分，火灾为机动车本身以外火源引起的燃烧，自燃为机动车本身故障引起的燃烧，该定义表达清晰无歧义，两者显然不是包含与被包含的关系；从体系解释的角度，《车损险条款》第5条第2款将火灾与党政机关、事业团体等车辆自燃并列，也与《车损险条款》对火灾、自燃的定义逻辑相恰，联系上下文语境，不存在其他的理解；从历史解释的角度，被告保险合同中对火灾、自燃的定义与保监会复函的精神一致，系多年采用的合同范本，原告甲公司作为专业的物流运输企业，应当知晓本行业保险惯例，如认为车损险不足以覆盖损失风险，可以附加投保相应自燃险种。因此，在采取文义解释、体系解释、历史解释的方法后，对火灾概念应得出《车损险条款》中火灾定义的唯一、确定解释，故不适用疑义利益规则。

再者，火灾一词系非保险术语，系争车损险合同中就火灾和自燃分别作了解释，将自燃排除在火灾之外。上述解释与保险监管部门就机动车辆火灾责任所作规定一致，应认定该解释符合专业含义，法院可予采纳。

被保险车辆为营业特种车，发生的自燃事故不符合原、被告在保险合同中约定的“火灾、爆炸，党政机关、事业团体用车、企业非营业用车的自燃”的责任范围，故原告甲公司请求被告乙保险公司支付保险金缺乏合同依据，法院对原告要求支付保险金及利息损失的诉讼请求不予支持。

裁判意义：

保险合同使用的词语常会与日常生活使用中的含义存在差异，保险人为了避免发生纠纷，通常会在保险合同中对这些词语作出解释。比如火灾、车辆颠覆。当被保险人、受益人和保险人就这些词语的含义发生争议时，法院应当根据《中华人民共和国保险法》第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条的规定处理。对合同已就词语作出解释的，应当判断该词语是否属于保险术语，对于不属于保险术语的，保险合同对于该术语的解释如果符合专业意义的，法院应当认定其效力。判断保险合同的解释是否符合专业含义，可以参考监管部门的相关规定。火灾一词虽然不属于保险专业术语，但我国保险监管部门在车辆保险中长期将之界定为不包括自燃。所以系争合同将自燃排除在火灾之外的解释，符合专业含义。

【案例文号】：（2015）虹民五（商）初字第2578号

14、夫妻之间的财产侵权不属于商业三者险的赔偿范围（上海法院2015年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

商业三者险本质上是责任保险，即以对第三者承担侵权责任为前提。夫妻双方各自驾驶的车辆互撞发生交通事故的，夫妻分别为侵权人和受害人。在无证据证明事故发生时夫妻双方别产的情况下，夫或妻一方以家庭共有财产向另一方承担赔偿责任，构成债权债务混同。由于独立意义上的侵权责任并不存在，被保险人基于责任保险要求保险公司赔偿的，法院不予支持。

【裁判理由】：

法院认为，保险责任的成立必须以符合保险法规定和保险合同约定为前提，不违背责任保险的基本性质。本案中，原告主张的财产损失不属于交强险、三者险的保险责任范畴，具体理由分析如下：

首先，原告依据交强险、商业三者险主张权利，应符合责任保险的本质。根据保险法第六十五条规定，责任保险是以被保险人依法对第三者应负的赔偿责任为保险标的。交强险和商业三者险本质上是责任保险，即以需对第三者承担侵权责任为前提。侵权责任系因民事主体自身的过错侵害行为而对他人所应承担的一种义务。侵权之债关系中存在两个以上主体是应有之义。任何人不得对自己享有债权，向自己请求或履行债务亦毫无意义。当债权、债务同归一人时，侵权之债归于消灭。本案中，侵权人虽然为实际驾驶沪A车辆的案外人丙某，且存在独立财产意义上的两辆车和两份保险合同关系，但从终局责任主体而言，债权、债务同归一人，即丙某为债务人，甲某为债权人。基于双方的夫妻身份和我国夫妻财产法定共有制，在无证据证明事故发生时夫妻双方别产的情况下，从财产关系而言在法律上应视为一人，夫或妻一方以家庭共有财产向另一方履行给付，构成债权债务混同，侵权损害赔偿之债也因此消灭。因此，独立意义上的侵权责任并不存在，不符合责任保险适用的前提，甲某无法基于责任保险主张理赔。

其次，甲某依据所投保的交强险、商业三者险主张合同权利，理应受合同条款的约束。交强险条款第五条、商业三者险条款第四条均开宗明义对保险合同的基本概念和其赔付对象，即“受害人”、“第三者”进行了定义，明确排除了“被保险人”本人。而本案中沪B车的损失恰恰系沪A车的被保险人甲某自己的财产损失，显然不属交强险和商业险的赔付范围。上述条款规定系关于险种类型、保障责任范围的统领性约定，保险人有权对其提供的保险服务范畴作出划定，合同相对方自愿签订后理应予以遵照，投保人有义务对其所投保的险种和基本承保范围进行了解和注意。如果将保险服务范畴的约定视为免责条款，则会打破保险险种的既有合理划分也有违契约自由精神。

此外，在商业三者险责任免除条款中对被保险人的财产损失亦予以明确排除。该免责条款系在上述赔付对象统领规定下的单列与细化，且乙保险公司已经以黑体加粗的形式予以特别提示，以示对被保险人财产不予赔付的进一步强调，结合合同类型和承保范围基本约定，投保人应予注意且能够理解，无需额外解释说明。

综上，法院认为无论是根据保险法的规定，还是依照交强险、商业三者险条款之约定，甲某均不符合责任保险的理赔条件与要求。甲某可通过诉争车辆已投保的其他财产险实现损失填补目的，以适当途径救济权利。

裁判意义：

交强险和商业第三者责任险均属于责任险范畴。责任险设立的初衷在于排除被保险人的责任，保护受害的第三者获得有效的赔偿，解决的是对外责任。本案侵权人与被保险人是夫妻关系，基于夫妻财产法定共有制，一共有人向另一共有人赔偿没有债权法上的意义。因此在无证据证明事故发生时夫妻双方别产的情况下，从财产关系而言夫妻在法律上应视为一人，侵权人不符合责任险中第三者身份的定位。同时，在侵权关系中，因夫妻双方债权债务混同，独立意义上的侵权责任并不存在，侵权之债归于消灭。既然作为前提基础的侵权之债不存在，被保险人也就失去了行使责任险的基础，自有财产的损失无法通过责任险进行理赔。此外，责任险关于险种类型、保障责任范围的统领性约定，属于保险公司对提供的保险服务范畴作出划定，不同于免责条款。按照契约自由精神，投保人有义务对其所投保的险种和基本范畴进行了解和注意。合同相对方自愿签订后理应予以遵照，无需保险公司履行额外的解释说明义务。当下，家庭拥有多辆车辆现象比较普遍，正确投保险种事关家庭财产能否有效分散风险。本案通过剖析责任险的本质，以“第三者所负侵权责任”为导向，明晰了该类险种项下保险赔付的机理，防范可能存在的道德风险，同时强调车损险的重要性，在引导家庭通过投保正确的险种保护财产方面具有积极的社会意义。

【案例文号】：（2014）虹民五(商)初字第956号

15、保险人有权向有偿代驾人行使车辆损失保险的代位求偿权——甲保险公司诉丙代驾公司保险人代位求偿权纠纷案（上海法院2016年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

车损险保险人向车主承担保险赔偿责任后，可以向代驾公司行使保险代位求偿权。虽然《代驾服务协议》约定“代驾公司只负责保险责任之外的赔付责任”，但是交通事故系代驾公司驾驶员重大过失所致，该免责条款对当事人不发生法律效力，代驾公司仍应当依法承担赔偿责任。

【裁判理由】：

法院认为，丙代驾公司接受丁某之父委托进行代驾，有义务将车辆和丁某之父安全送抵指定目的地。丙代驾公司的乙某在驾驶过程中存在重大过失，造成交通事故，应当对丁某的车辆财产损失承担赔偿责任。甲保险公司作为保险人，在承担保险责任后，依法取得保险代位求偿权，也就有权代替丁某向本应承担事故赔偿之人追偿。虽然车损险合同约定，车主、被保险人允许的合法驾驶人发生事故造成车辆损失属于保险赔偿范围，但该条约定并不是指被保险人允许的驾驶员可以成为车损险合同的被保险人。换言之，乙某虽然不是保险合同约定的被保险人，保险公司仍需要对其驾驶车辆导致车辆损毁承担赔偿责任，但有权取得保险赔偿金的不是实际驾驶员乙某，也不是丙代驾公司或丁父，而是因交通事故导致实际财产损失的丁某。丙代驾公司不属于车损险中所指的被保险人，所以保险人有权向其行使保险代位求偿权。

《中华人民共和国合同法》第五十三条规定：“合同中的下列免责条款无效：（一）造成对方人身伤害的；（二）因故意或者重大过失造成对方财产损失的。”本案交通事故系因驾驶员重大过失导致的单车事故，因此当丙代驾公司因故意或重大过失导致车辆发生事故时，《代驾服务协议》约定的“代驾公司只负责保险责任之外的赔付责任”对当事人不发生法律效力，丙代驾公司仍应当依法承担赔偿责任。

裁判意义：

随着社会公众守法意识的不断提升，酒后代驾行业近几年逐渐兴起，对促进公共交通安全起到了积极作用。但由于酒后代驾涉及多方主体，法律关系具有多重性，使得交通事故赔偿关系更加复杂。如代驾发生事故后，应当由谁对受害人承担交通事故赔偿责任？交强险保险人、商业三者险保险人在承担保险赔偿责任后，可否向代驾公司行使保险代位求偿权？车损险保险人、车上人员险保险人在对本车及车上人员承担保险赔偿责任后，可否向代驾公司行使保险代位求偿权？代驾协议中约定的免除代驾责任的条款是否具有法律效力等。本案中，法院确立了车辆损失保险中，保险公司有权向代驾公司行使法定代位求偿权的裁判规则，虽然判决代驾公司应承担相应的赔偿责任，但对于推动代驾公司严格审查代驾司机资质和代驾行为具有积极意义，有助于促进代驾行业的健康有序发展，这也提示代驾公司应自行通过投保责任险以分散经营活动中的风险。

【案例文号】：（2015）浦民六（商）初字第5375号（2016）沪01民终5966号

16、私家车运营网约业务需办理保单批改——李某诉甲保险公司财产保险纠纷案（上海法院2016年度金融商事审判十大案例）鼎豪投资

【裁判要旨】：

投保人以非营运车辆向保险公司投保后，通过网约车平台实施了收费营运活动，改变了投保车辆用途，但未及时通知保险公司并办理保单批改，在保险事故发生后，保险人不承担保险责任。

【裁判理由】：

法院认为：根据甲保险公司提供的与李某制作的谈话笔录，李某在谈话笔录中自认职业是某网约车平台的司机，在事发地点是为了接单。涉案商业险保险单明确载明，车辆的使用性质为家庭自用汽车，李某提供的上海市报废汽车回收证明亦载明车辆使用性质为非营运。某网约车平台是一经营网约车服务的企业，乘客在接受服务后需要向司机支付一定的费用。李某系以“非营运车辆”向保险公司投保，但其事实上通过网约车平台实施了收费营运活动，改变了投保车辆用途。众所周知，营运车辆较非营运车辆，在途驾驶时间上会有明显增加，交通事故出现率也会有明显增高，因此营运车辆的保险费率要高于非营运车辆。李某作为车辆的投保人在将车辆投入营运时，有义务通知保险人，并办理保单批改手续。在保险合同未办理变更前，机动车损失险保险人对非营运性质车辆从事营运活动时发生的保险事故，不负保险责任。

裁判意义：

在互联网经济蓬勃发展的背景下，网约车因为其使用便捷，费用相对低廉的优势，在全国迅速推广。但由于某些网约车平台对司机资质和运营车辆审核不严，系统存在漏洞，导致网约车良莠不齐，乘客的合法权益难以保障，对正常的交通秩序和治安也带来了不利影响。为此，各地政府部门陆续出台网约车管理规定，对网约车平台采取了较为严格的管理措施，并设置了网约车司机和运营车辆的准入门槛，包括要求网约车须以营运车标准向保险公司投保等。目前，部分私家车主在从事网约车服务时，基于成本考虑或法律常识缺失，仍按非营运车辆的标准缴费投保。一般而言，非营运车辆发生事故的概率明显低于营运车辆，保险公司在计算两者保险费率时会加以区别对待。私家车主在投保时如将对车辆的真实用途这一关键信息刻意隐瞒，就违反了保险法规定的投保人如实告知义务，保险人有权解除保险合同并不承担保险责任。因此，私家车主如在保险期间内变更车辆用途，从事营运性的网约车服务的，应当及时通知保险公司，并办理保险合同变更手续。

【案例文号】：（2016）沪0115民初75306号

17、机动车保险合同中“检验”免责条款应按通常理解解释——甲公司诉乙保险公司财产保险合同纠纷案（上海法院2016年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

当事人对机动车商业三者险合同约定的“检验不合格免赔”条款中检验的具体含义发生争议的，应当按通常理解加以解释。除非能够证明驾驶员对此明知或存在重大过错的，保险公司不能援引“检验不合格”免责条款拒赔。

【裁判理由】：

法院认为：保险公司主张，条款所称“检验不合格”既包括事故发生时检验机构作出的结论，也包括车辆行政管理部门对于车辆的定期技术检验；被保险人则认为条款中“检验不合格”通常理解仅指年检，即定期参加并通过年检。双方当事人对合同条款的含义发生争议的，法院应当根据通常理解加以解释。

首先，综观诉争条款所引用的“公安机关交通管理部门及其它相关管理部门”、“按规定”等措词的上下文表达，该条款强调被保险人应遵照行政管理部门的要求，按照法律规定履行确保车辆安全行驶的义务。根据《中华人民共和国道路交通安全法》及其实施条例，以及《机动车安全技术检验机构监督管理办法》第二条第二款“对上道路行驶的机动车进行检验检测的活动，指机动车注册登记时的初次安全技术检验和登记后的定期安全技术检验”的规定，法律、法规及规章所称车辆检验均有特定指向，即定期的安全技术检验。

其次，要求被保险人承担法律规定定期检验义务以外的责任和风险不符合社会常情。通常而言，驾驶员只要履行上路前检查义务即可。但其并非检测、鉴定的专业人员，不能要求驾驶员在每次上路前均对车辆进行全方位、精细的安全检查，并发现所有安全性能不合格的情况。

本案被保险车辆年检合格，虽在发生交通事故后经鉴定制动性能不符合标准技术，但应当认定不属于上述合同条款约定的免责情形。

裁判意义：

机动车检验对确保车辆安全行驶和公共交通安全具有十分重要的意义，为确保机动车符合安全标准，国家规定机动车必须定期进行安全检验。日常生活中，车辆常有在定期年检合格后仍发生故障的情况。如事故发生后发生车辆检验不合格的，保险公司是否可以依据合同条款主张免责，应当对合同条款中的“检验不合格”作出符合日常生活经验的通常理解。如将检验不合格解释为只要事故发生时车辆客观上不符合国家检查标准，保险人进而可以免责，势必要求每一被保险人在每次驾驶车辆前进行全面检测，才能避免被拒赔，显然不符合生活常理。但如果将检验不合格仅仅限缩于年检，而将车辆出现明显安全隐患仍冒险驾驶的情形排除，可能纵容被保险人因为存在保险而故意无视车况，危险驾驶，这显然有悖于公共政策。法院在本案中对争议条款采用了通常理解，既强调了年检是判断的基本标准，又兼顾了驾驶员每次出车前对车辆安全的基本检测义务，合理地平衡了双方的权利义务。

【案例文号】：（2014）虹民五（商）初字第791号（2015）沪二中民六（商）终字第446号

18、保险人有权在投保人未履行如实告知义务的前提下解除保险合同——李某诉甲保险公司人身保险合同纠纷案（上海法院2016年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

在保险人询问后，投保人故意隐瞒既往病史，提供虚假住院治疗单据，骗取保险金的，保险人不承担保险责任，并有权解除保险合同。

【裁判理由】：

法院认为，在订立保险合同时，保险人在投保书中对投保人是否患过肾病进行了明确的询问，而投保人李某隐瞒了既往病史，未履行投保人的如实告知义务，违反了保险合同应遵循的最大诚信原则。2014年8月13日，李某使用伪造的病历资料、发票等申请理赔，其提供的虚假理赔材料与真实住院记录在住院治疗时间、地点、治疗的病症、诊疗经过、治疗方式等方面均不一致。根据在案证据，李某住院治疗实际花费的费用远低于虚假理赔资料记载的数额，故李某伪造资料的行为从后果上看并不单纯是编造了虚假事故原因或夸大了损失程度，而是虚构了与真实保险事故完全不同的另一个保险事故，构成了保险法规定的“谎称发生了保险事故”的行为，保险人依法有权解除保险合同。另外，本案中主险与附加险系一个整体，是同一保险法律关系下包含的不同险种，保险合同双方也仅签订了一份编号为P020000008073756保险合同，人生A附加险是该合同的一部分，保险公司在理赔决定通知书中明确解除双方签订的P020000008073756保险合同，而未区分附加险或主险，因此主险与附加险都应视为被解除。系争保险合同在投保人身故前已经解除，故法院判决驳回李某某诉讼请求。

裁判意义：

最大诚信原则是保险法的基本原则之一，旨在尽可能减少投保人、被保险人与保险人之间的信息不对称状况，贯穿于保险合同的订立、履行的全过程，投保人的如实告知义务则是最大诚信原则在保险合同订立过程中的直接体现。本案判决结果是对投保人不诚信行为的有力警示。人身保险业务中，保险人是否作出承保的决定依赖于投保人对于保险标的，即被保险人的健康状况的真实陈述。为充分平衡保险合同双方权利义务，投保人在投保和申请理赔的过程中均应秉承最大诚信原则，向保险人充分、准确地告知与保险人是否决定承保有关的重要事实。投保人如存在故意隐瞒既往病史、使用假医疗单据骗取保险金等严重有违诚信原则的行为的，保险人不承担保险责任，并不退还保险费。

【案例文号】：（2016）沪02民终7261号

19、保险经纪人未尽勤勉义务应对由此导致的投保人损失承担赔偿责任——甲保险公司、乙保险经纪公司与丙公司财产保险合同纠纷上诉案（上海法院2017年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

保险经纪公司在代理投保人投保时应尽勤勉义务，包括为投保人选择合适的保险产品，并向投保人告知保险合同中责任免除等重要条款。若保险经纪人未尽勤勉义务导致投保人无法获得保险理赔，应由保险经纪人承担相应赔偿责任。

【裁判理由】：

法院认为，系争“大保单”明确约定，陆路运输时应使用集装箱卡车或者全封闭上锁的厢式卡车，否则保险人不负赔偿责任。甲保险公司之所以对运输工具作出明确要求，乃是因为运输工具对于陆路运输风险的影响重大，采用不同的运输工具，对应的保费亦有较大差异。

集装箱卡车在箱底有卡扣固定，厢式卡车则在底部以焊接固定，上述固定方式能够最大程度保证货物不会因为路面颠簸而翻落。而如果采用普通货车运输，则货物只能通过缆绳捆绑等方式固定，在路面状况不佳的情况下，容易因缆绳断裂滑落等原因导致货物翻落，在安全性上明显低于集装箱卡车或厢式卡车。根据运输车辆驾驶员刘琪的事故情况说明，事故发生的原因系路面有斜度和凹坑，转弯时绑货物的缆绳断开，而车中间的栏板没有插，车尾的栏板断裂，导致货物翻落损坏。显然，若使用集装箱卡车或者全封闭上锁的厢式卡车运输，则货物翻落的可能性会大大降低。

乙保险经纪公司作为专业的保险经纪公司，有义务了解投保人的需要并为其选择适当的险别，同时应当将所知道的有关保险合同的情况和信息，尤其是免责条款如实告知投保人。

本案中，乙保险经纪公司既未向丙公司了解标的货物的运输方式，为其选择能够适用该运输方式的货物险种，也未在投保后将大保单提供给丙公司，将大保单中载明的运输工具要求和免责情形如实告知丙公司，以便丙公司调整运输方式，因此乙保险经纪公司未尽到勤勉义务。

甲保险公司将未采用集装箱卡车或者全封闭上锁的厢式卡车运输作为保险免责的情形，符合保险精算原理，具有合理性。甲保险公司已就上述免责条款向投保人的代理人乙保险经纪公司进行了明确说明，可以据此免除赔偿责任。

由于乙保险经纪公司未尽勤勉义务，导致其委托人丙公司不知上述免责条款，选择了错误的运输方式，无法获得保险理赔，乙保险经纪公司也未针对丙公司的运输要求为其另行选择适合的保险产品，其过错与丙公司的损失之间具有因果关系，根据《中华人民共和国保险法》第一百二十八条的规定“保险经纪人因过错给投保人、被保险人造成损失的，依法承担赔偿责任”，乙保险经纪公司应对甲保险公司无法获赔的损失承担赔偿责任。

裁判意义：

繁荣有序的保险行业离不开保险经纪业务的规范发展，由于货物运输行业的特殊性，货运险业务中常见保险经纪公司的身影。作为投保人的代理人，保险经纪公司的任务不仅仅限于撮合交易，而应当基于专业知识和经验优势，尽到勤勉义务，包括切实了解投保人的投保需要和不同保险产品的差异，为投保人选择正确、合适的保险产品；同时还应当及时向投保人交付保险条款，说明保险合同的责任范围、应当遵守的保险条件、免责情形等对投保人利益具有重要影响的内容，消除投保人与保险人之间的信息不对称。

本案的【案例文号】：符合保险法对保险经纪人勤勉义务的规定，厘清了投保人、保险经纪人与保险人三者之间的法律关系，明确了保险经纪人应对未尽勤勉义务而导致的投保人的损失承担赔偿责任，为规范保险经纪行业发展起到积极作用。

【案例文号】：（2017）沪01民终9608号

20、保险公司应就概括性兜底免责条款作出明确的指向性说明——甲公司与乙保险公司财产保险合同纠纷一案（上海法院2017年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

车辆损失保险合同约定“依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶保险车辆的其他情况下驾车”属于保险公司免责范围。如果保险人未就该条款所指向的具体事项及违反该事项应承担的法律后果等作出明确解释与说明的，则不能引用该概括性、笼统性条款主张免责。

【裁判理由】：

法院认为，《道路交通安全法》虽规定疲劳不得驾驶车辆，但并不意味着驾驶员疲劳驾驶发生事故后保险公司一律不予理赔，保险公司是否要理赔还要依据保险条款具体约定及保险公司是否对免责事由尽到提示说明义务加以判定。

保险合同作为保险公司单方制定的格式合同，投保人在专业知识和专业能力上相对于保险人均处于弱势地位,故为平衡保险人和被保险人之间的利益，保险法特别规定了保险人对免责条款的合理提示以及主动明确的说明义务。而本案中系争免责条款系一概括性、笼统性的兜底条款，而非关于免责事由的具体、明确规定。根据保险法及相关司法解释精神，即便驾驶员存在醉酒驾驶、无证驾驶等很明显、很严重地违反法律、行政法规禁止性规定的情况，保险人也须通过免责条款对该免责事由加以明列，且要通过特别字体提示才能发生法律效力。

本案系争兜底条款具有高度的概括性、不确定性，保险人更应在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上明确说明兜底条款中“其他情况”的具体指向，并对该具体指向的内容通过不同字体予以提示，否则保险公司仅以兜底条款进行概括，这样不仅使得免责条款不能达到指向明确、具体的要求，也使投保人难以准确预测获赔范围，甚至额外减免了保险公司的责任。

本案中，被告仅对概括性的兜底性免责条款进行加黑加粗，并未尽到对免责事由的提示说明义务。此外，被纳入兜底条款的事项，其过错程度应与列举的情形相当。驾驶员疲劳驾驶虽亦违反《道路交通安全法》相关规定，但显然其过错程度不及合同明确列举的九项。综上，被告援引该概括性的兜底免责条款拒赔，依据不足。

裁判意义：

概括性兜底免责条款，往往成为保险人规避风险的“避风港”。本案的判决明确了保险人应对概括性兜底免责条款的具体指向作出明确说明，并对该具体指向的内容予以提示，较好地平衡了保险人和被保险人间的利益，也有效避免保险人滋生“惰性”，在其自身不对免责条款进行精准设置的情况下，仅靠概括性兜底免责条款就能顺利免责。本判决后向保险行业释放了方向性的司法信号，有利于进一步规范保险业务，维护被保险人的合法权益。

【案例文号】：（2016）沪0109民初15286号

21、短期出口信用综合险中销售合同无效并不导致保险合同无效——甲公司诉乙保险公司财产保险合同纠纷案（上海法院2018年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

短期出口信用综合险的保险利益是被保险人对保单期限内所有出口贸易回收货款的利益，出口贸易销售合同被认定无效，不必然导致出口信用保险合同无效，投保人无权要求退还保险费。

【裁判理由】：

法院认为，案件的争议焦点为：甲公司与两家日本买方所签销售合同的效力，是否影响其与乙保险公司签订保险合同的效力。

首先，短期出口信用综合险采用统保原则，被保险人适保范围内的全部出口，必须全部投保并按时申报。在保险合同订立时，具体的出口贸易尚未开展，投保人以其或有的所有应收账款向保险人投保，保险标的为保单期限内被保险人所有出口贸易的应收账款，保险利益指被保险人对所有出口贸易应收账款的利益，而非自具体、特定的进口商处收取货款的利益。

其次，现行保险法不以投保人对保险标的具有保险利益为保险合同的生效要件。被保险人对保险标的不具有保险利益的，法律仅规定其不得向保险人主张保险金。

第三，短期出口信用综合险的保险费总金额取决于投保人的预估出口申报金额、双方约定的最高赔偿限额等，单一的出口贸易合同标的仅涉及保险费的计算方式，其相应缴纳的保险费并非针对该笔出口。保险人所承保的整个保险期间内被保险人所有应收账款无法回收的风险是一个整体，不具有可分性，保险费亦不具有可分性。

第四，订立保险合同时保险人对被保险人是否存在无争议的应收账款无法获知，投保人对其签订的出口销售合同可能存在的效力瑕疵并不明知，双方主观认为承保风险存在而订立保险合同，投保人不能以事后的客观状况与事前的主观认知不一，而主张合同无效而要求退还保险费。从法律规定、合同约定来看，即使不存在承保风险亦不必然导致投保人有权要求退还保险费。

综上，甲公司主张其无保险利益，涉案保险合同因销售合同无效而无效的主张不能成立，其要求退还保险费的主张并无法律或合同依据。

裁判意义：

出口信用保险是各国政府推动本国出口和对外投资、保障本国出口商和投资者权益、由国家财政提供保险风险基金的政策性保险业务，在促进国家对外经济贸易与海外投资增长、支持企业走出去等方面，发挥着越来越重要的作用。实践中，保险人以不存在真实贸易关系而拒赔产生大量的纠纷。在被保险人与特定买方间不存在真实合法有效出口销售合同的情形下，通常保险人不承担赔付责任。但是在此情况下，被保险人起诉以出口销售合同无效主张退还保险费的案件较为鲜见。本案【案例文号】：明确了在短期出口信用综合险业务中，投保人无权以出口销售合同无效为由要求退还保险费，符合出口信用保险行业的客观规律，填补了该类纠纷处理的规则空白，有利于促成实现出口信用保险助力我国企业贸易出口与海外投资的政策目标。

【案例文号】：（2017）沪0106民初42967号（2018）沪02民终10680号

22、货物承运人有权以合同约定的责任限额对抗保险人侵权赔偿请求权——甲保险公司与乙物流公司保险人代位求偿权纠纷案（上海法院2018年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

货物运输合同履行过程中托运人财产遭受损失，承运人存在侵权责任与合同责任竞合的情形下，托运人或其保险人要求承运人承担侵权责任的，不能排除承运人依据货物运输合同享有的责任限额等抗辩权。

【裁判理由】：

法院认为，本案中，承运人乙物流公司存在合同责任和侵权责任竞合的情形，丙公司有权择一主张，甲保险公司依据保险人代位权亦享有同等权利。甲保险公司明确其请求权基础为侵权赔偿，并据此主张侵权之诉不应受合同约定中关于赔偿限额的约束。鉴于相关法律对该问题并未作出明确规定，法院应当遵循自愿、公平、诚实信用的基本原则，合理平衡当事人利益。在责任竞合的情况下，如果允许一方选择侵权赔偿，并基于该选择排除对方基于生效合同享有的抗辩权，不仅会导致双方合同关系形同虚设，有违诚实信用原则，也会导致市场主体无法通过合同制度合理防范、处理正常的商业经营风险。因此，无论一方以何种请求权向对方主张合同明确约定的事项，均不能排除对方依据合同享有的抗辩权。结合本案具体情况，乙物流公司关于按照每千克20元确定赔偿限额的主张符合合同约定，应予采纳。

裁判意义：

本案裁判明确了责任竞合下侵权主张与合同抗辩的关系问题，也强调了对商事主体意思自治的尊重和保护。商事主体均具有一定的商业判断能力，应受其所作行为的约束，如允许一方主体可以通过选择性诉权躲避其自身对某行为后果作出的承诺，不仅有违诚信，让双方约定变成一纸具文，更会打破原有意思表示作出的基础，超出当事人合理商业预期，增加对方责任风险。特别是在收取少量费用运输高价值货物的物流行业中，若抛开双方约定责任而依据实际损失赔付，将会形成利益与责任的严重失衡，阻碍整个行业发展。本案体现了商事交易中恪守承诺的精神，强调了对商业主体正当风险预期的保护。

【案例文号】：（2017）沪02民终6914号

23、人身保险纠纷中伤残鉴定意见的认证规则——唐某诉乙保险公司人身保险合同纠纷案（上海法院2018年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

鉴定机构对人身保险案件中伤者出具的伤残鉴定意见是界定保险公司理赔范围的重要凭证。法院应综合考量委托情况、相对人异议情况、与事实相符程度等因素决定是否采纳鉴定意见。如鉴定意见有明显错误的，依法不予采纳。

【裁判理由】：

法院认为：乙保险公司对唐某提供的鉴定意见书不予认可，理由：首先，唐某事发时系6个牙根折断，鉴定结论却为8个，与实际伤情不一致。其实际伤情不符合《人身保险伤残评定标准》规定的十级伤残标准。其次，根据《团体意外伤害保险条款》约定，唐某申请鉴定时已超过自意外发生之日起180天的鉴定期间。再次，该伤残鉴定系唐某单方委托，违反了《司法鉴定通则》对于司法鉴定机构应当统一受理办案机关的司法鉴定委托的规定，鉴定程序不合法。法院认为，乙保险公司对该份鉴定结论提出的异议有理有据。法院委托其他鉴定机构对伤残情况进行重新鉴定，由于唐某（被鉴定人）不配合，造成鉴定无法进行而终止。鉴于此，法院对唐某提供的鉴定意见书的结论不予认可。

裁判意义：

在人身保险合同纠纷中，相关鉴定机构出具的鉴定意见是被保险人用以证明保险事故程度的重要证据。司法实践中，一般认为鉴定意见本身的证明效力较高，但并非绝对的证明效力，其证明力有待法院的审查，如确与事实不符，可以通过启动重新鉴定的方式予以补正，在当事人予以拒绝的情况下，法院依法对该等证据不予认可。本案判决有助于明确对鉴定结论的认证规则，促进鉴定机构依法履责，提升司法公信力。

【案例文号】：（2018）0101民初60号

24、保险人应依过错程度对承运人错投货损险赔偿损失——甲物流公司诉乙保险公司保险合同纠纷案（上海法院2019年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

保险人在与物流运输企业缔结货物运输保险合同过程中，应基于诚实信用原则，就货物运输险和物流责任险在险种、费率、保险责任、追偿等影响投保人投保的要素事项上进行告知和说明。保险人因告知披露不充分而致物流运输企业权益受损的，应承担损失赔偿责任，赔偿范围以信赖利益为限。

【裁判理由】：

法院认为，甲物流公司对于其承运的货物不享有货主的所有人利益，故其投保货物运输险自始不具有保险利益，与其利益匹配的应为物流责任险。乙保险公司作为专业保险机构，完全有能力区分两险种在保险利益归属及投保人利益保护上的不同，其在向投保人推介保险产品时应当进行如实告知和说明。结合物流货物保险单有关免于追偿条款的约定，法院有理由确信甲物流公司订立合同目的在于转移责任风险，而并非纯为第三人即货主利益投保。现甲物流公司在向货主赔偿完毕后，因欠缺保险利益而无法自其投保的货物运输险中得到赔偿，其损失发生与乙保险公司未尽告知和说明义务存在因果关系。现乙保险公司未举证证明其已就险种性质、区别及追偿风险进行告知和说明，法院认定其在承保过程中存在过错。甲物流公司在缔约时未审慎合理了解保险产品、履约中存在违约行为，亦应适用过失相抵原则，自担部分损失。综上，法院判令乙保险公司赔偿甲物流公司60％的货物损失，即125,203.54元。

裁判意义：

货物运输险和物流责任险在保险标的、代位追偿权和保险费率上均有不同。实践中，两者的保险费率差距可达几倍甚至十几倍。部分运输企业出于节省保费考虑，选择投保货物运输险以规避运输责任风险，少数保险公司对该错投险种方式亦为明知，但仍予放任。事故发生后，承运人因无保险利益不能得到保险金赔偿，但全部损失由其自行承担亦有失公平合理，应当针对具体案情，根据双方在投保过程中的过错行为及与损害结果之间的因果关系等综合认定。本案的处理对于破解这一难题提出了一种衡平保护的思路，对于类案司法裁判提供了指引和向导，有助于引导物流保险市场有序良性发展。

【案例文号】：（2018）沪0109民初9552号

25、保险代理人阻碍投保人履行如实告知义务应视为投保人已履行如实告知义务——丁某诉甲保险公司人身保险合同纠纷案（上海法院2019年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

签订人身保险合同过程中，保险代理人不按照投保人真实意思表示代填保险单证的，属于保险代理人阻碍投保人履行如实告知义务，应视为投保人已经履行如实告知义务，保险公司应予以理赔。

【裁判理由】：

本案争议焦点在于甲保险公司能否以投保人未尽如实告知义务而解除合同并予以拒赔。

涉案《人身保险投保书》（电子版）、《人身保险（个险渠道）投保提示书》上张某和丁某的签字均系本人所签，但上述保险单证上打勾均为保险代理人黄某代为填写。涉案保险合同签订时，投保人张某向保险代理人黄某出示了丁某的体检报告，该体检报告载明丁某患有甲状腺结节。保险代理人黄某在明知丁某患有甲状腺结节的情况下，仍代张某和丁某在投保书询问事项“甲状腺或甲状旁腺疾病”中勾选“否”，该行为系属阻碍投保人履行如实告知义务，故保险代理人黄某上述代为填写的内容不能视为投保人张某的真实意思表示，应视为张某在投保时已经履行了如实告知义务，甲保险公司应当向受益人丁某支付保险金30万元。

裁判意义：

保险合同的射幸性决定了保险合同的签订是双方对风险认识的博弈。由于保险人和投保人自身利益的不同，掌握信息的不对称，决定了在保险活动中诚信原则至关重要。保险代理人的诚信执业，是保险人与投保人之间沟通顺畅的重要保障。保险代理人的不规范、不诚信执业，影响了被保险人的切身利益，阻碍了整个保险行业的健康发展。人身保险合同签订过程中，多有保险代理人代填保险单证的行为，如保险代理人明知被保险人患有甲状腺结节，却仍在相应位置勾选“否”，该种不诚信执业行为系属阻碍投保人履行如实告知义务，应视为投保人已经履行了如实告知义务，保险公司应当予以理赔。本案的【案例文号】：从法律层面对保险代理业的诚信缺失问题进行了有效规制，维护了保险市场的诚信基石，有利于人身保险行业的持续良性发展。此外，保险代理人行为导致保险人承保“带病”保险标的发生损失的，保险人亦有权追究保险代理人的相应责任，从而遏制保险代理人不法执业的乱象。

【案例文号】：（2018）沪0106民初33085号（2019）沪74民终373号

26、通过网络低价招揽租车用户应认定为改变车辆用途且导致危险程度显著增加——郑某诉甲财产保险公司财产保险合同纠纷案（上海法院2019年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

本案被保险车辆由承租人通过网络向不特定用户低价招揽用户，以致发生保险事故，符合法律关于保险人因保险标的用途改变可以拒赔的构成要件，保险人可以拒赔。

【裁判理由】：

法院认为：被告应否在本案中承担赔偿责任，需要明确以下问题：1.被保险车辆的用途是否改变；2.如果被保险车辆的用途改变，是否因此导致危险程度显著增加；3.危险程度虽然增加，但是否属于保险人预见或应当预见的保险合同承保范围。

关于被保险车辆的用途是否改变的问题，原告投保时双方约定系争车辆的用途为“非营业个人”。从行业规范来看，公安部发布的《中华人民共和国公共安全行业标准机动车类型术语和定义》中明确“非营运机动车是指个人或者单位不以获取利润为目的而使用的机动车”，该规范所附的《机动车使用性质细类表》中列明营运类机动车包括租赁。系争车辆出租于案外人宋某，宋某又将系争车辆转租于次承租人，使用性质已经不同于原、被告双方约定的“非营业个人”，而是转变为以获取租金收益为目的的商业性使用。

关于被保险车辆的用途改变是否导致危险程度显著增加且超出保险人应当预见范围的问题。本案中，系争车辆危险程度的增加体现在以下方面：首先，宋某通过网络发布广告，向不特定人员低价招揽租车用户的方式客观上大幅提高了车辆的出行频率、扩大了出行范围，车辆在运行过程中出险的几率也相应大幅提高。其次，系争车辆用途的改变同时伴随着车辆管理人与使用人的改变。无证据证明宋某对次承租人进行风险管控。因此，系争车辆管理人的改变也足以导致危险机率的提高，而原告与宋某对危险几率的提高均采取了放任的态度。在此情况下，系争车辆危险程度的增加完全超出了保险人可预见的范围，如果由保险人来承担风险，将违反财产保险合同中对价平衡的原则，不利于保险业的健康长久稳定发展。

裁判意义：

本案确立了对保险人能否因保险标的用途改变而拒赔的精细化的裁判标准。

首先，明确了保险人在此情况下拒绝赔偿的构成要件是：①被保险车辆的用途改变；②被保险车辆用途的改变导致危险程度显著增加；③增加的危险超出保险人预见或者应当预见的保险合同承保范围。

其次，明确了衡量被保险车辆用途改变的方法是：对照保险合同的约定检验实际用途，并结合相关的行业规范运用法律解释学的方法，以动态发展的眼光作精细化地评判。

【案例文号】：（2019）沪0112民初18496号

27、人身保险投保人未履行如实告知义务的认定标准——欧阳某某诉甲保险公司人身保险合同纠纷一案（上海法院2019年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

我国现行《保险法》第十六条未明确因投保人故意或因重大过失未履行告知义务而使保险人有权解除合同的认定标准。实践中，该认定标准应围绕危险构成要件，以保险合同载明的内容及保险人询问的内容为限。如保险人询问过于笼统的情况下，应当结合投保人的认知判断能力、就医诊疗情况等因素综合分析。投保人在投保时未认识到危险的严重性及危险发生的必然性，不应认定投保人故意或因重大过失未履行如实告知的义务。

【裁判理由】：

法院认为：保险制度系为各类特定事故的危险实际发生时提供损失补偿。这种危险具备或然性，表现为危险发生时间、后果的不确定性以及被保险人的非有意性。判断是否符合《保险法》第十六条所规定的投保人故意或因重大过失而未履行如实告知义务，法院应综合考量：

其一，保险代理人是否在投保时进行合理的询问。本案中，保险代理人仅笼统询问身体是否好，而未依据合同逐一、专业地询问，没有尽合理询问义务。

其二，被保险人对自身疾病的认知度。投保人在投保前从未就发生的重大疾病进行就诊，其他就诊记录也不频繁，可见投保人对于身体状况凭主观判断是良好的，并没有意识到体检报告上的检查结果存在异常，投保时的告知与其一般认知相符。

其三，投保时，被保险人所患重疾的状态是已确诊还是一种可能发生的危险。在本案中，重大疾病在投保时只是一种可能发生的危险，属于保险人可承保的范围。

其四，关于投保时被保险人不履行告知义务的其他可能性因素。综合被保险人身份关系以及在理赔时保险人上门调查取争议体检报告时投保人当场出示等情况，可见投保人没有主观上刻意隐瞒或阻碍的情况。

综上，法院认为，本案投保人履行如实告知义务时不存在故意或重大过失的过错，故保险人解除《人身保险合同》的条件不成立，应按约支付保险金。

裁判意义：

实践中，对于我国现行《保险法》第十六条规定的投保人存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务，缺乏明确具体的认定标准。本案以事实为基础，全面分析法条，明确了以《保险法》第十六条规定的“危险”的构成要件为依据，综合考量认定人身保险合同项下投保人是否履行了重大病症如实告知义务，为这类案件的审理提供了思路和标准。

【案例文号】：（2018）沪0151民初8478号（2019）沪74民终168号

28、符合收养实质要件的养父母可认定为保险身故受益人——王某某等诉甲保险公司意外伤害保险合同纠纷案（上海法院2020年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

涉案人身保险合同的被保险人系养女，但未与收养人即两原告在民政部门办理正式收养关系登记。保单中约定被保险人的身故受益人为继承法规定的法定继承人。保险事故发生后，被保险人无其他继承人。法院根据相关法律规定并结合被保险人投保时的主观意愿、两原告对被保险人实际抚养的事实及公序良俗原则，认定两原告构成《中华人民共和国继承法》第十四条中规定的对被继承人扶养较多的人，可以作为遗产继承人获得身故保险金。

【裁判理由】：

法院认为，首先，案涉保险为个人综合意外保障险，系被保险人因意外事故而导致身故、残疾为给付保险金条件的人身保险，其目的多在于为家庭生活预留保障。案涉保险为王某本人以自己的生命为标的投保，被保险人王某享有当然的受益人指定权。本案查明王某出生即被抱养，1岁多时户口登记为两原告的养女，亲生父母无法查找的情况。法院将其投保的保障对象认定为扶养其长大、与其共同生活的两原告，符合一般社会价值和王某投保时的真实意思。其次，本案保险合同约定的身故受益人为“法定受益人”，根据保险法的相关司法解释，应以继承法规定的法定继承人为受益人。本案被保险人王某死亡时未婚，未生育子女，亲生父母不详，在出生不久即被原告夫妇抱养。虽未办理收养手续，与两原告之间未形成法律意义上的收养关系，但从所在基层组织、户籍登记机关均认可王某系养女的事实来看，王某属于《中华人民共和国继承法》第十四条中所列的“继承人以外的对被继承人扶养较多的人”，在王某无其他继承人的情况下，两原告可以视同王某的继承人。

裁判意义：

本案中，法院通过分析保险合同设立指定受益人制度的目的，并在确认《中华人民共和国收养法》规定的严格程序要件基础上，创造性地适用关于适当分配遗产权利人的条文，不仅符合《中华人民共和国继承法》的立法本意，体现了权利义务相统一原则，为两原告老年生活提供了经济保障，也符合社会普遍认同的价值观和公序良俗，实现了情、理、法的有机融合，弘扬了良好的社会风尚，是将社会主义核心价值观融入司法裁判的一件典型案例。

【案例文号】：（2019）沪0101民初25558号（2020）沪74民终1251号

29、商业三者险免责事由中“驶离现场”应综合认定——甲公交公司诉乙保险公司上海分公司财产保险合同纠纷案（上海法院2020年度金融商事审判十大案例）

【裁判要旨】：

商业三者险项下“驾驶员事发后未依法采取措施离开事故现场”这一免责事由的成立，须具备驾驶员应当知晓事故发生、应当知晓事故发生与自身驾驶行为有关及违反《中华人民共和国道路交通安全法》相关义务等三项要件。结合具体案情，就驾驶员对其行为与事故发生关联性的主观认知判定，应着重分析公交车辆的具体违规行为、该行为是否导致相关人员危险程度明显增大及驾驶员是否应负更高程度的安全保障义务等。

【裁判理由】：

法院认为，本案争议焦点为原告的驾驶员驾驶车辆驶离现场是否属于免责条款规定的情形。结合双方争议，该免责条款的适用应当满足三个条件：1.驾驶人知道或应当知道发生交通事故；2.驾驶人知道或应当知道交通事故与自己的驾驶行为有关；3.驾驶人违反法定义务。

首先，事发地点紧邻955路公交车右侧，车辆前门敞开正在上下客，且事故造成两死一伤。驾驶员在驾驶室观察右侧上下车乘客开关车门时，应当能看到事故发生。事实上，驾驶员在交警支队的讯问笔录中也明确表述看到事故发生。因此，驾驶员当场已经知道交通事故发生。其次，公交车驾驶员在停靠站点时应当保障乘客上下车安全，驾驶员开关车门过程中，对上下车乘客的状况应当予以关注。原告的驾驶员未按规定停车，其停车位置致使上下车乘客须从738路公交车车头前绕行。对此，作为专业公交车司机，其对乘客在此过程中可能面临的安全风险应该有清楚的认知。三名上下车的行人被随后启动的738路公交车撞倒致死、致伤，与原告的驾驶员违规停车，疏于风险防范有直接关联。《道路交通事故认定书》亦认定该事故与驾驶员违法停车有因果关系，并判定驾驶员承担次要责任。另外，涉案事故造成两死一伤，原告的驾驶员知道发生重大交通事故，且应当知道事故与其有关，依照《中华人民共和国道路交通安全法》规定，有义务留在原地保护现场，亦有义务参与救助，及时报案。其驶离现场的行为经认定违反《中华人民共和国道路交通安全法》规定，存在过错。其驶离现场，致使事故相关事实，包括现场位置、驾驶员状态等，只能凭借现场视频、技术鉴定及后续调查等手段来认定，增加了事故调查难度，存在逃避责任追究的可能，应当承担相应的后果。基于上述认定，法院认为原告的驾驶员驶离现场，符合免责条款规定的情形。据此，被告就商业险免责的抗辩成立，仅需在交强险范围内对原告进行赔偿。

裁判意义：

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